专家述评:加强无症状脑梗死的规范化诊疗神经精神

中华神经科杂志 / 徐运 / 2019-12-12
为了帮助临床医师更恰当地处理无症状脑梗死患者,中华医学会神经病学分会脑血管学组组织专家制定了《中国无症状脑梗死诊治共识》。值此共识发表之际,就有关问题谈谈本人的理解

为了帮助临床医师更恰当地处理无症状脑梗死患者,中华医学会神经病学分会脑血管学组组织专家制定了《中国无症状脑梗死诊治共识》。值此共识发表之际,就有关问题谈谈本人的理解和整理。

一、 共识的重要性和必要性

本共识所指的“无症状脑梗死”人群中,有些患者并非没有症状,只是他们的症状(如头昏,头晕、头痛、失眠、焦虑等),并非是影像上发现的脑梗死病灶所对应的症状有些患者是在体检时,影像检查偶然发现的脑梗死病灶。有专家建议命名为“沉默性脑梗死”、“静止性脑梗死”或“隐匿性脑梗死”。本人认为,第一,这3个名称与中国传统文化不符合,前两者会让患者认为对自己身体不会有何影响,后者从病理角度也难以接受。第二,早在我国1995年中国脑血管病分类上就提出了“无症状脑梗死”的概念,且长期以来习惯使用该名词,所以“无症状脑梗死”名称优于其他名称

 

无症状脑梗死并非是静止的、不变化的或隐匿性的。如果不予重视,可能会出现不良后果,因为:(1)无症状脑梗死是有症状脑梗死发生的危险因素;(2)无症状脑梗死与血管性认知障碍的发生、发展密切相关,是没有无症状脑梗死的老年人患认知障碍的2倍;(3)无症状脑梗死老年人更易患肺炎等

 

目前临床医师及群众对待这一疾病有两种倾向:一种是重视度不够,不清楚其预后以及危害性;而另一种则是过度诊断、过度治疗,不仅加重了患者的精神负担和经济负担,还存在不可避免的药物不良反应。基于以上考虑,中华医学会神经病学分会脑血管病学组专家们通过讨论,形成了这一专家共识。

二、 应如何规范无症状脑梗死的诊断

在无症状脑梗死中,90%为腔隙性梗死,10%为直径≥15mm的皮质或皮质下梗死;如为陈旧病灶,需与陈旧性脑出血的脑软化灶进行鉴别,否侧,易误予抗血小板药物二级预防。然而,腔隙性梗死却容易过度诊断,常与单个扩大的血管周围间隙、白质病变(脱髓鞘病变)等混淆。这几种疾病从部位上可以进行部分鉴别,其中影像学方法是鉴别的重要工具。应熟练掌握影像序列的应用特征:一般来讲MRI的鉴别能力优于CT;弥散加权成像可用于鉴别新鲜病灶还是陈旧病灶,前者为高信号,后者为低信号;T2WI和FLAIR可以鉴别腔隙性梗死与扩大的血管周围间隙或陈旧性病灶以及其他原因造成的脱髓鞘改变陈旧性脑梗死病灶周边一定具有胶质增生,是一个重要的鉴别点。如果是急性期, FLAIR序列也可以帮助鉴别。过度诊断可能带来过度治疗,需要警惕。

三、 如何规范治疗无症状脑梗死

本共识制定的目的之一,便是防止过度治疗。尤其在患者仅有孤立的腔隙性梗死,没有任何血管危险因素的情况下,更要避免过度治疗。目前尚缺乏有关无症状脑梗死治疗的多中心大型临床研究,也没有使用抗血小板药物或他汀类药物的循证依据。因此,本共识提出,在确定存在血管危险因素的情况下,应积极控制危险因素,并按参照一级、二级卒中预防原则进行预防,特别是注意长期随访

 

对单纯的腔隙性梗死,即没有心房颤动以及血管性危险因素者,不建议采用抗血小板治疗或二级预防如果有危险因素者,应重视危险因素的控制,尤其血压的稳定性,应选择个体化降压治疗。建议采用10年心脑血管事件风险来评估是否用抗血小板药物治疗。对10年心脑血管事件风险>10%的患者,建议使用阿司匹林预防脑血管疾病;如果10年心脑血管事件风险为6%-10%的无症状脑梗死,可以使用阿司匹林进行脑血管病预防如无症状脑梗死合并非严重性肾功能不全的慢性肾病,建议使用阿司匹林预防脑血管疾病。临床常常遇到这种情况,虽然长期使用阿司匹林或氯吡格雷,患者仍出现无症状脑梗死;即出现了阿司匹林或氯吡格雷临床抵抗,则需要换一种抗血小板药物有条件者,建议联合血小板功能试验及药物基因组学检测,以调整抗血小板药物及其剂量

四、 展望

无症状脑梗死在老年人群中的患病率较高,可发展为症状性脑卒中,也可发展为认知障碍及痴呆,加速老年化衰退过程。因此,无症状脑梗死对我国老年人群的影响不可小觑,存在多种发病风险因素,而其中的具体机制尚未明确,在未来,应该积极开展国内无症状脑梗死的大样本流行病学以及临床研究,进一步探索无症状脑梗死的发生和发展过程。

 

无症状脑梗死的早期发现对于降低症状性脑卒中和认知障碍发生率具有重要作用。目前无症状脑梗死的主要措施仅限于筛查并控制血管危险因素,在未来还需进一步探究无症状脑梗死的治疗方案,研发新的药物及其新的治疗技术,为广大临床医务工作者提供一些指导性意见。

 

 

中华神经科杂志  2018年9月第51卷第9期

作者徐运(南京大学医学院附属鼓楼医院神经内科

 

 

来源:神经病学俱乐部

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