医学大咖话强直强直性脊柱炎

医脉通 / admin / 2018-10-10
人们叫它“不死的癌症”,多发于年轻人,如果不能早期及时发现、长期规范治疗很可能会造成驼背畸形、生长发育停滞、运动功能丧失,甚至残疾等不良后果。这就是“强直性脊柱炎”

人们叫它“不死的癌症”,多发于年轻人,如果不能早期及时发现、长期规范治疗很可能会造成驼背畸形、生长发育停滞、运动功能丧失,甚至残疾等不良后果。这就是“强直性脊柱炎”,一种慢性炎症性疾病,不仅累及脊椎,也可侵犯髋关节等周围关节及关节外的其他脏器和组织。

 

我们呼吁年轻人关注炎性背痛、关节外表现等疾病早期信号,不要因病抱憾终生。下面,有请十位风湿免疫界权威专家为大家进一步解读「强直性脊柱炎」。

 

 

 

 
 
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Q:强直性脊柱炎的发病率和人群特点是多少?真实世界研究对强直有什么意义?

 

 

曾小峰

 

北京协和医院风湿免疫科主任、教授、博士生/博士后导师,中华医学会风湿病学分会主任委员

 
 

在中国没有非常全面的流行病学资料,但从一些局部流行病学资料推测中国强直性脊柱炎的患病率为0.2%-0.3%,[1]所以中国大约有400万到500万的强直病人,发病多在青壮年男性,发病高峰期25-35岁。根据国内历时九年的风湿病病情注册研究最新发现,该病的平均发病年龄是25.7岁,被确诊的平均年龄是29.5岁,也就是说将近有4年延误确诊的时间。

 

但是全世界不同人种的患病率不同,亚洲人患病率属于中等,印第安人种患病率最高,欧洲人也很高,可以达到1%以上,在黑种人中患病率最低。所以强直有人种差异。[2]

 

近十年来,无论是在基础研究还是在临床诊治方面,强直性脊柱炎都取得了许多重要的进展。在临床方面最重要的进展包括TNF抑制剂的应用,它在很大程度上改进了强直性脊柱炎的治疗方法,使其治疗进入生物制剂时代。也正是由于有了这一有力的治疗武器,使得疾病的早期诊断、早期治疗具有了更大的现实意义。[3]

 

 

 

 
 
 
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Q:强直性脊柱炎若伴有关节外表现如眼、肠胃或皮肤病变,该如何治疗?

 

 

张志毅

 

哈尔滨医科大学附属第一医院副院长、风湿免疫科主任、主任医师、教授、博士生导师,中华医学会风湿病学分会副主任委员

 
 

现临床常用的TNFi制剂主要有英夫利西单抗、戈里木单抗、阿达木单抗、依那西普等。[4]最新的2016 ASAS-EULAR中轴型脊柱关节炎管理推荐中指出,英夫利西单抗、戈利木单抗等可以有效治疗炎症性肠病及预防葡萄膜炎复发,疗效优于受体融合蛋白。依那西普对银屑病皮肤受累的有效性也低于其他TNFi。[5]

 

2015年,国外一项大型注册研究,按照药物分组,将既往接受TNFi治疗且2年内未发生葡萄膜炎的AS患者分为依那西普组和英夫利西单抗组,结果显示,依那西普初发葡萄膜炎的风险比HR为3.69,而英夫利西单抗为1.67。说明英夫利西单抗可有效降低AS患者初发前葡萄膜炎的风险。[6]

 

2017年,在日本34个地点进行的III期,多中心,单臂,40周临床试验——SPREAD研究,51例不同类型银屑病患者接受剂量增加的英夫利西单抗治疗,结果显示,增加治疗剂量后所有患者的皮肤症状明显改善。[7]

 

 

 

 

 
 
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Q:强直性脊柱炎的病因是什么?如果直系亲属中有人患有强直性脊柱炎,是否意味着强直性脊柱炎的患病几率会增加?

 

 

徐沪济

 

清华大学临床医学院常务副院长、清华大学精准医学研究院常务副院长、第二军医大学长征医院大内科主任兼风湿免疫科主任、主任医师、教授、博士生导师

 
 

强直性脊柱炎病因不确切。目前的研究认为,基因和环境因素在发病中起到重要作用。强直性脊柱炎相关的致病基因包括HLA-B27,但并不是所有HLA-B27阳性的人都会发病,超过95%的AS患者是HLA-B27阳性, 而健康的中国人群中只有少于3%-5%为HLA-B27阳性。[8]这主要是HLA-B27约有100多种亚型,[9]其中HLA-B2704、HLA-B2705亚型才是强直性脊柱炎的主要致病亚型。

 

目前研究比较明确的容易致病的环境因素包括:感染、外伤和吸烟,这也就是为什么部分的同卵双胞胎尽管遗传背景相同,但是否患病也不尽相同的道理。当然,HLA-B27阳性者或有强直性脊柱炎家族史的人患病的危险性也会相应增加,有明显家族发病倾向,在同卵双生子中患病率高达97%。[14]

 

 

 

 

 
 
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Q:强直性脊柱炎患者为什么还会伴发葡萄膜炎/虹膜炎?如何改善和预防?

 

 

李梦涛

 

北京协和医院风湿免疫科教授、博士生导师、科主任助理,中华医学会风湿病学分会常务委员兼秘书长

 
 

葡萄膜炎/虹膜炎是强直性脊柱炎最常见的关节外表现,高达30%-50%的强直性脊柱炎患者可能会出现前葡萄膜炎,与HLA-B27阳性相关。[10]一般先累及单眼,反复发作后会累及对侧,容易复发。

 

2015年美国风湿病学会(ACR)联合美国脊柱炎协会(SAA)发布的指南,推荐活动性强直性脊柱炎成年患者出现复发性虹膜炎,应考虑肿瘤坏死因子抑制剂、尤其单抗类抑制剂,包括英夫利西单抗治疗。[11]

 

2016年的一项研究显示,英夫利西单抗可显著降低强直性脊柱炎患者脉络膜厚度,改善虹膜炎。[12]2017年的另一项研究显示,英夫利西单抗对常规治疗无效的非感染性中度葡萄膜炎患者,可显著改善患者的视力及中心黄斑厚度。[13]

 

更多的研究则发现英夫利西单抗较依那西普可更为快速地改善虹膜炎,且复发率低。[14]综上,肯定了以英夫利西单抗为代表的肿瘤坏死因子抑制剂,治疗葡萄膜炎和预防复发的价值。

 

 

 

 
 
 
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Q:强直性脊柱炎应该到医院哪个科室就诊?确诊需要做哪些相关检查?

 

左晓霞

 

中南大学湘雅医院内科教授、一级主任医师、医学博士、博士生/ 后导师,中华医学会风湿病学分会常务委员

 
 

AS首诊需要到风湿免疫科就诊而不是去骨科或者疼痛科;

 

AS确诊相关检查:

1.血常规

2.尿常规

3.ESR、CRP

4.HLA-B27

5.骶髂关节CT/MRI

6.肝肾功能

7.胸片

8.乙肝、丙肝

9.排除炎性肠病

 

 

 

 

 
 
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Q:强直性脊柱炎患者治疗后若感到症状减轻或消失时可以停药吗?停药后是否会复发?

 

 

林进

 

浙江大学医学院附属第一医院风湿免疫科主任、主任医师、教授、博士,中华医学会风湿病学分会常务委员

 
 

强直性脊柱炎患者治疗后疼痛症状自觉减轻或消失,不能马上停药,停药后容易复发。[15]对疾病活动性的判断,包括患者自觉症状、血炎症指标、功能评估、影像评估等多个方面。[16]一般情况下,患者自觉症状改善最快,影像改善一般困难,因此对功能评估也非常重要。不建议症状改善立刻停药,否则疾病复发率高,残疾率大大增加。

 

 

 

 

 
 
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Q:强直性脊柱炎患者适合怎样的运动?平时生活中应该注意什么?

 

 

吴振彪

 

西京医院教授、主任医师、博士研究生导师、临床免疫科主任,中国医师协会风湿免疫科医师分会委员,陕西省医学会风湿病学分会副主任委员

 
 

强直性脊柱炎是一种慢性炎症性疾病,病因不明,不能根治,有的单纯药物治疗效果不佳。体育锻炼运动及物理治疗是药物治疗之外的重要治疗手段,对于改善功能,防止畸形有重要意义。[17]

 

强直性脊柱炎患者适合的运动包括:游泳,打太极拳,慢走,慢跑,俯卧撑等。不适合剧烈的、有撞击的、对抗的运动,如踢足球、打篮球、跳高、跳远等。[18]一些专业机构制作了很多强直性脊柱炎患者运动体操,一些陆地上的活动颈部、腰部、四肢的运动都可以循序渐进地进行。女性患者做做瑜伽,健身操也有很好地辅助治疗作用。

 

日常生活中很多事项也要注意,对改善症状,防止畸形,改善生活质量。首先,要乐观、开朗,正确认识疾病,树立战胜疾病的信心。强直并不可怕,只要早期诊断,合理治疗,积极锻炼运动,就会挺起脊梁,快乐生活。

 

其次,要调整生活习惯,戒烟,少饮酒,控制体重。少吃高脂肪、高糖食物,多吃蛋白质及维生素丰富的食物。增强体质,劳逸结合,防止感染。

 

再次,一些生活中的习惯养成调整很重要。如避免久坐,坚持每周定期规律运动。坐姿要有利于脊柱康复,保持功能位久坐时要有目的调整。站立,走路时也要保持功能位,有目的练习,如每天进行最少2次,每次15分钟以上的四点贴墙练习,臀部、颈后、足跟贴紧墙,保持10分钟以上,走路时要挺胸收腹,收下颌。

 

每天做数次呼吸锻炼,深吸气,深呼气,扩胸锻炼。腰椎活动度锻炼等。睡硬板床,低枕,仰卧。对于骨质疏松严重者,要补钙,给予活性维生素D及阿伦磷酸钠等,避免创伤、外伤,防止跌倒骨折。最后,准从医嘱,不要盲目相信偏方特效药,到正规医院风湿科正规治疗,也是战胜疾病的重要原则。

 

 

 

 

 
 
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Q:听说强直性脊柱炎患者如果延误治疗严重者可出现脊柱畸形、关节强直、髋关节病变、器官受损、失明或生长发育停滞甚至死亡等不良后果,这是真的吗,为什么?

 

 

李挺

 

仁济医院风湿科副主任医师、博士,上海市医学会风湿病分会青年委员

 
 

强直性脊柱炎不仅仅是脊柱的病变,还存在外周关节病变和关节外病变,[9]如果未及时发现、认识和有效、合理治疗,可以造成上述不良后果,这些后果都是可以严重影响患者生活质量甚至生命的情况,是我们要极力避免的。

 

随着目前对于强直性脊柱炎及其并发症认识水平的提高,及基于肿瘤坏死因子拮抗剂这类靶向治疗的出现,强直性脊柱炎的预后已大大改善,大部分的患者可以通过合理积极的治疗和随访,防止严重机体损伤的发生。[19]

 

因此在目前,上述不良后果的发生率已经大大降低。规范治疗、定期随访将能最大限度地保证患者的生活质量。[20]患者完全有理由期待长期保持有质量的生活、工作状态!

 

 

 

 

 
 
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Q:强直性脊柱炎的治疗要点是什么?常用的治疗药物有哪些?

 

肖长虹

 

中国中西医结合学会风湿病专业委员会副主任委员,中国民族医药学会风湿病分会副会长,广东省中西医结合风湿病专业委员会副主任委员

 
 

2016年,美国风湿病学会(ACR)联合美国脊柱炎学会(SAA)和脊柱关节炎研究及治疗网络(SPARTAN)共同制定了强直性脊柱炎(AS)和无放射学改变的中轴型脊柱炎(SpA)治疗指南。

 

指南建议:

➤ 对于活动性AS患者,强烈推荐使用非甾体抗炎药,当非甾类抗炎药疗效不理想时,强烈推荐使用TNF抑制剂。

➤ 除非患者合并炎症性肠病或复发性虹膜炎,用TNF抑制剂治疗活动性AS在选择上没有优先推荐。

➤ 当成人AS合并炎症性肠病或复发性虹膜炎,强烈推荐使用单抗类TNF抑制剂。

➤ 强烈反对糖皮质激素全身使用来治疗成人AS。

➤ 对于活动性AS患者,不管药物治疗与否,强烈推荐进行理疗。

➤ 对成人AS合并的髋关节毁损,强烈推荐全髋关节置换。

 

以上提到的非甾体抗炎药、TNF抑制剂、理疗均是治疗强直性脊柱炎的常用方法,当关节发生损毁时,亦可运用髋关节置换手术。

 

常用的治疗药物有以下两大类:

 

1.非甾体抗炎药

非甾体抗炎药对早期或晚期患者均有效,不论短期或长期使用均可减轻疼痛及晨僵,其疗效与剂量有关。不管使用何种非甾体抗炎药,不仅是为了达到改善症状的目的,同时为了延缓或控制病情进展,通常建议较长时间持续在相应的药物治疗剂量下使用。评估某种非甾体抗炎药是否有效,应持续规则使用同样剂量至少2周。如果一种药物治疗2~4周疗效不明显,应改用其他不同类别的非甾体抗炎药。

 

2.生物制剂

治疗强直性脊柱炎的TNF抑制剂即我们常说的生物制剂,主要是指TNF-α抑制剂。TNF-α抑制剂可明显改善AS患者中轴关节的疼痛与功能,对外周关节及肌腱端炎亦有明显疗效。使用TNF-α抑制剂可改善AS患者MRI显示的脊柱炎症。有研究显示,经TNF-α抑制剂治疗后,AS患者腰椎及髋关节骨密度显著增加。不同的生物制剂使用方法不同,具体的使用方法需要遵循医嘱。

 

 

 

 

 
 
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Q: 由强直性脊柱炎引发的葡萄膜炎有哪些临床特征?临床上怎么处理?生物制剂在治疗强直性脊柱炎伴发葡萄膜炎的治疗优势在哪里?AS伴葡萄膜炎的患者在生活上有什么注意事项?

 

祝丽娜

 

上海交通大学医学院附属仁济医院南院眼科副主任医师,上海-渥太华联合医学院眼科英文教学负责人,上海医学会眼科学会青光眼学组组员

 
 

与强直性脊柱炎相关的葡萄膜炎通常表现急性前葡萄膜炎(前葡萄膜炎持续时间小于3个月被称为急性前葡萄膜炎)。炎症持续4-8周。发病人群和强直性脊柱炎类似,好发于青年男性。多双眼受累,但双眼很少同时发病,往往是双眼交替发病。容易发生前房积脓和前房内纤维素渗出(前节炎症比较严重),而且病程相对比不合并强直性脊柱炎的急性前葡萄膜炎长。

 

临床上除了常规扩瞳,局部皮质类固醇眼药水外,往往需要口服或局部注射皮质类固醇药物才能控制炎症。对这类病人,建议和风湿科医生共同制定治疗方案,必要时使用生物制剂。

 

根据我们的临床观察,生物制剂可以大大减少强直性脊柱炎伴发葡萄膜炎的复发率。

 

注意劳逸结合,这点和AS的生活上注意事项差不多,但是如果一旦发生葡萄膜炎或者有类似葡萄膜炎症状要早期就诊,按时复诊,直至葡萄膜炎彻底好转。防止其他诸如青光眼、白内障等并发症。

 

 

 

以上内容仅代表专家个人观点

 

 
参考文献
 

 

[1]SHIH MT,et al.Arch Rheumatol.2016;31(4):346-352.

[2]吴珊珊,等.安徽医科大学学报.2013;48(8):988-992.

[3]邓小虎,等.中华风湿病学杂志.2016;20(7):433-436.

[4]中华医学会风湿病学分会.中华风湿病学杂志.2010;14(8):557-559.

[5]van der Heijde D,et al.Ann Rheum Dis.2017;0:1-14.

[6]Lie E,et al.2015 ACR abstract 973.

[7]Dermatol J.2017 May;44(5):552-559.

[8]徐沪济.2011年浙江省风湿病学学术年会论文汇编.P27.

[9]https://kresserinstitute.com/hla-b27-autoimmune-disease-low-starch-diet-solution/

[10]Elewaut D,et al.Rheumatology (Oxford).2009 Sep;48(9):1029-35.

[11]Ward MM,et al.Arthritis Rheumatol.2015 Sep 24.

[12]Karkucak M,et al.2016 EULAR abstract SAT0408.

[13]Maleki A.Retina.2017 May;37(5):836-843.

[14]Lian F,et al.Clin Rheumatol.2015 Nov;34(11):1913-20.

[15]张胜利,等.中华内科杂志.2011;50(11):905-907.

[16]许漫龙,等.中华风湿病学杂志.2010;14(3):177-181.

[17]周亚美,等.中国康复理论与实践.2013;19(12):1144-1146.

[18]Millner JR,et al.Seminars in Arthritis and Rheumatism.2015.

[19]张云鹏,等.中国脊柱脊髓杂志.2016;26(9):845-849.

[20]冯方,等.风湿病与关节炎.2015;4(5):77-80.

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